Úrsula, 32 anos, veterinária, chegou à triagem do DIP/HUOC com queixas de cefaléia frontal, dores generalizada pelo corpo e febre há 3 dias. Anorexia, náuseas e tosse pouco produtiva. Referia que no dia do atendimento observou raios de sangue em pequena quantidade em episódio de escarro. Ao exame físico: estado geral regular, febril (38,5ºC), ictérica +/4+, desidratada +/4+, taquipneica (FR: 24 ipm), consciente e orientada. Restante do exame normal. Foi solicitado raios-X de tórax, normal. Receitado paracetamol e liberada para casa. No dia seguinte, a paciente retornou a DIP/HUOC queixando-se de piora da respiração e dos escarros hemoptóicos. Apresentava dispnéia (3+), com tiragem intercostal bilateral (FR: 35 ipm. Prova do laço positiva.
Exames complementares
Hemograma:
Hb: 10,6 g/dL; Ht: 32,6%.
RDW: 18,1 (11,5 a 14,5); VCM: 101,7 fL (80 a 98 fL); HCM: 33,8 pg (28 a 32 pg); CHCM: 33,2 g/dL (31 a 36 g/dLl)
Leucócitos: 14.100/mcL (bastões: 8%; segmentados: 82%; eosinófilos: 0%; basófilos: 0; linfócitos típicos: 5%; monócitos: 2%).
Plaquetas: 100.000/mcL.
Uréia: 102,8 mg/dL (15 a 40 mg/dL); Creatinina: 4,1 mg/dL (0,4 a 1,3 mg/dL).
Sódio: 138 mEq/L (134 a 146 mEq/L); Potássio: 2,1 mEq/L (3,5 a 5,5 mEq/L).
AST: 50,0 U/L (10 a 37 U/L); ALT: 50,0 U/L (10 a 37 U/L).
Gasometria arterial (ar ambiente):
pH: 7,48;
pO2: 84 mmHg;
pCO2: 28 mmHg;
HCO3: 23 mEq/L;
BE: + 2 mEq/L.
RX de tórax: condensações heterogêneas peri-hilares bilaterais.
Quais são os próximos passos (diagnóstico e conduta)?
Assinar:
Postar comentários (Atom)
Já pedimos os exames laboratoriais inespecíficos que são relevantes para o diagnóstico e acompanhamento clínico da leptospirose: hemograma, transaminases,uréia, creatinina e eletrólitos, gasometria,raio-x de tórax. Poderiam também serem pedidos bilirrubinas, coagulograma, ck e ckmb, elementos anormais e sedimentos no exame sumário de urina e eletrocardiograma. Poderíamos encontrar elevação das bilirrubinas, principalmente da fração direta que pode atingir com freqüência
ResponderExcluirníveis elevados acima de 15mg/dl; fosfatase alcalina e gama glutamiltransferase (Gama GT) elevadas; atividade de protrombina diminuída ou tempo de protrombina aumentado; baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria são
achados freqüentes no exame sumário de urina; CK (creatinoquinase) e fração MB (CK-MB) poderão estar elevadas.
Em relação aos exames específicos, o método laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o
paciente. Na fase aguda ou septicêmica, como a do nosso caso com 3 dias de febre, durante o período febril (nos 7 a 10 dias iniciais da doença): podemos visualizar as leptospiras no sangue através de exame direto (microscopia em campo escuro)ou de cultura (ideal colher até o sétimo dia dos sintomas). Lembrando que a cultura somente se finaliza (positiva ou negativa) após algumas semanas, o que garante apenas um diagnóstico retrospectivo.
Pelas dificuldades inerentes à realização dos exames anteriormente citados para essa fase, os métodos sorológicos são consagradamente eleitos para o diagnóstico da leptospirose. Os mais utilizados em nosso meio são o teste Elisa-IgM, a macroaglutinação e a microaglutinação. O elisa-IGM e macroaglutinação são colhidos na fase aguda (no primeiro atendimento) e, se for negativo, coletar uma segunda amostra em 5-7 dias (casos suspeita forte de leptospirose). Microaglutinação é realizada com amostras pareadas nas fases aguda e convalescente:
a primeira, no primeiro atendimento; a segunda,
após um intervalo de 14 a 21 dias (máx. 60).
Em relação a esses três exames sorológicos específicos, qual poderíamos solicitar para nossa paciente que está no terceiro dia de sintomas? Nenhum, pois devemos lembrar que, como a sorologia é voltada para a pesquisa dos anticorpos, NENHUM destes testes COSTUMA ser positivo nos primeiros sete dias do imício dos sintomas.
ResponderExcluirTanto o teste elisa-IGM quanto a reação de macroaglutinação (ESSA serve mais como triagem, nunca como exame confirmatório) tem melhor indicação de serem realizados após o sétimo dia do início dos sintomas: o resultado “reagente” confirma o caso e o resultado “não-reagente” descarta o caso. Em alguns locais este teste é solicitado no primeiro atendimento ao paciente, antes
de decorrido o período referido; podendo apresentar resultado não-reagente e necessitando de uma segunda nova coleta no prazo citado no post acima.
A reação de microaglutinação realizada a partir de antígenos vivos é considerada como o exame laboratorial “padrão-ouro” para a confi
rmação do diagnóstico da leptospirose; mas é realizado apenas em centros de referência - pessoas qualificadas e materiais sofisticados. Recomenda-se comparar duas amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doença e a segunda, duas a três semanas após. O aumento de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluições) no título de anticorpos da 1ª para a 2ª amostra
confirma o diagnóstico de infecção aguda. Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sangüínea com teste de
microaglutinação reagente, com título igual ou maior que 1:800, confirma-se o caso.
Continuando a conduta. O que podemos fazer com nossa paciente?
ResponderExcluirPrimeiro internar. O internamento é indicado nos pacientes que apresentam vômitos, oligúria, febre persistente, icterícia ou alterações na função renal ou pulmonar. Nossa paciente possui, pois, algumas indicações para o internamento. A conduta de suporte inicial é reverter a hipovolemia com hidratação vigorosa endovenosa e oral. A reposição é hidreletrolítica (repondo tb eletrólitos diminuídos (potássio diminuído no caso), assistência cardiorrespiratória. O acompanhamento do volume urinário e da função renal são fundamentais para se indicar a instalação de diálise peritoneal precoce, o que reduz o dano renal e a letalidade da doença.
Discutimos sobre a diálise, se faz ou não de urgência. Encontrei que se apesar da hidratação, o paciente permanece oligúrico ou apresenta sinais francos de uremia ou insuficiência respiratória, É INDICADA a diálise de urgência. Nossa paciente apresenta alcalose respiratória descompensada, causada por uma ação deliberada (ou mal orientada) de hiperventilação prolongada. Isso é bastante perigoso, pois o cérebro é sensível a valores elevados de pH e também porque o tamponamento pelo sistema tampão do bicarbonato é menos eficaz em pH >7,4. A forma de o corpo compensar um problema respiratório é através da ação do rim (neste caso, eliminando HCO3-), o que empurra o equíbrio de volta para a direita, fazendo a [H+] retornar a um valor próximo da normalidade. O rim também tem uma certa capacidade de reter H+, mas isso é mais demorado. Como Úrsula já apresenta a função renal prejudicada, o rim não consegue fazer seu papel compensatório e, ao meu ver, estaria indicada a diálise.
Ah e tratamento específico seria com antibioticoterapia, sendo a droga de escolha a penicilina G cristalina, de 6 a 12 milhões de unidades/dia, divididas em 4 a 6 tomadas diárias, durante 7 a 10 dias.
ResponderExcluir